Столичные гастроэнтерологи всё чаще слышат от пациентов одну и ту же жалобу: живот болит, вздувается, а походы к врачу не дают результата. Раньше они годами проходили дорогостоящие обследования в поисках скрытой патологии. Сегодня подход изменился. Как диагностировать и лечить синдром раздражённого кишечника (СРК) в ритме мегаполиса?
"Болезнь цивилизации" в цифрах
В Москве и крупных городах СРК давно получил неофициальное название "болезни цивилизации". И этому есть объективные причины.
– СРК остаётся очень распространённым состоянием: по современным метаанализам, его распространённость в мире оценивают примерно в 11–14% у взрослого населения, при этом у женщин показатели выше, чем у мужчин, – отмечает Оксана Левина. – Для крупных городов характерно сочетание нескольких факторов риска – хронический стресс, нерегулярное питание, высокая доля ультрапереработанных продуктов, нарушение сна и снижение физической активности. Поэтому я бы сказала, что речь идёт не столько о "росте самой болезни", сколько о лучшем распознавании СРК и более высокой готовности пациентов обращаться за помощью, – поясняет эксперт Оксана Левина.
Интересные данные о российских пациентах с СРК получили в ходе многоцентрового исследования ROMERUS, в котором участвовали 35 клинических центров страны. Выяснилось, что 97,5% пациентов с СРК – городские жители. Их средний возраст – 34 года, 70,4% – женщины, а 64,5% имеют высшее образование. Исследование также показало, что для пациентов характерны низкая физическая активность и отсутствие рационального питания.
Диагноз без бесконечных поисков
Еще несколько лет назад СРК был "диагнозом исключения": врачи месяцами назначали обследования, чтобы убедиться, что ничего серьёзного нет. Сегодня всё иначе.
– Римские критерии IV позволяют ставить СРК как позитивный клинический диагноз: это рецидивирующая боль в животе в среднем не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца, связанная как минимум с двумя признаками – дефекацией, изменением частоты стула или его формы. Симптомы должны начаться не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза, – объясняет Оксана Левина.
Это значит, что при отсутствии "симптомов тревоги" (ректальное кровотечение, необъяснимая потеря веса, анемия, лихорадка, семейный анамнез колоректального рака) врачи больше не обязаны назначать длительные и дорогостоящие поиски скрытой патологии. Диагностика стала рациональнее, например, при варианте СРК с диареей рекомендуются ограниченные тесты – серология на целиакию, С-реактивный белок и фекальный кальпротектин для исключения воспалительного заболевания кишечника.
– В российском исследовании ROMERUS диагноз, поставленный по Римским критериям IV, подтвердился после стандартного обследования у 96,3% пациентов, – подчёркивает врач.
Не просто кишечник, а "ось мозг – кишечник"
Современная гастроэнтерология ушла от упрощённого взгляда на СРК, а врачи смотрят на проблему гораздо шире.
– Очень существенно изменилось понимание. Сегодня СРК рассматривают не просто как "проблему моторики", а как расстройство взаимодействия "кишечник – мозг". Это более точная и современная модель, – говорит Оксана Левина.
В этой модели важны сразу несколько механизмов: висцеральная гиперчувствительность, нарушение регуляции моторики, изменения микробиоты, иммунной активности слизистой и реакции на стресс.
Именно поэтому у пациента могут одновременно быть боль, вздутие, нестабильный стул, тревога, нарушения сна и ухудшение симптомов после эмоциональной нагрузки.
– Такой взгляд изменил и лечение: мы лечим уже не только стул или спазм, а весь комплекс нарушений, – добавляет эксперт.
Современные клинические рекомендации прямо рассматривают стресс как один из ключевых факторов оси "кишечник – мозг". А исследования подтверждают, что коронавирусная инфекция может стать одним из триггеров развития СРК спустя 6 месяцев после болезни .
Low‑FODMAP: диета мегаполиса
Один из главных трендов в лечении СРК – диета с низким содержанием FODMAP (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов). Насколько она эффективна?
– FODMAP – один из наиболее доказанных немедикаментозных подходов при СРК. Сетевой метаанализ показал, что он занимал первое место по влиянию на общие симптомы СРК среди изученных диетических стратегий, – подтверждает Оксана Левина.
Исследования показывают, что соблюдение low-FODMAP диеты в течение 8 недель способствует увеличению активности ферментов слизистой оболочки тонкой кишки: глюкоамилазы – в 2,1 раза, мальтазы – в 1,7 раза, сахаразы – в 2,06 раза, лактазы – в 2,22 раза. При этом качество жизни пациентов значительно улучшается.
– Но важно понимать: это не пожизненная "строгая диета", а поэтапный инструмент – ограничение, затем контролируемое возвращение продуктов и персонализация рациона, – подчёркивает врач.
Однако в ритме большого города соблюдать такую диету непросто.
– В мегаполисе главные сложности – готовая еда, скрытые ингредиенты, перекусы на ходу, соусы, лук, чеснок, пшеничная основа, а также попытка соблюдать диету без сопровождения специалиста, что часто приводит либо к срывам, либо к чрезмерным ограничениям. Поэтому лучше использовать её не самостоятельно, а под наблюдением гастроэнтеролога или диетолога, – советует эксперт.
Когда стандартная схема не работает
Что делать, если базовое лечение не помогает? Оксана Левина предостерегает от соблазна "усиливать лечение вслепую".
– Если базовая схема не помогает, первый шаг – заново оценить диагноз и подтип СРК. Мы должны понять, что доминирует у пациента: боль, диарея, запор, выраженное вздутие, тревога, постинфекционный вариант, возможное сочетание с желчной диареей, целиакией, ВЗК, эндометриозом или нарушениями щитовидной железы, – перечисляет специалист.
Зачастую в таких случаях предполагается синдром избыточного бактериального роста (СИБР).
– Это нельзя считать универсальным объяснением любого СРК: обследование и лечение должны быть выборочными, по показаниям, а не на всякий случай. Прокинетики не являются универсальным решением для всех пациентов с СРК и применяются только при конкретных клинических основаниях, – уточняет врач.
Нейромодуляторы: лечим не "нервы", а боль
Поскольку СРК – это нарушение оси "мозг – кишечник", в лечении активно применяются нейромодуляторы. Но пациенты часто сопротивляются такому подходу.
– Они говорят: "У меня не депрессия, у меня живот болит", поэтому здесь важны правильные формулировки, – признаёт Оксана Левина.
Врач объясняет: нейромодуляторы в низких дозах назначаются не потому, что "всё от нервов", а потому что они снижают висцеральную гиперчувствительность и помогают уменьшить боль, урчание, позывы, нарушения сна.
– Наиболее убедительная доказательная база при СРК сегодня у трициклических антидепрессантов. А вот селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не считаются препаратами первого выбора именно для кишечной боли, – подчёркивает эксперт.
Стресс как триггер: знакомая картина
Каждый гастроэнтеролог знает эту картину: пациент приходит с обострением СРК сразу после периода сильного стресса.
– Да, это очень типичная ситуация. Для многих пациентов стресс – не абстрактный фон, а прямой триггер обострения. Мы часто видим усиление боли, вздутия, диареи или запора после эмоционально тяжёлых периодов, недосыпания, перегрузки на работе, семейных конфликтов, – подтверждает Оксана Левина.
Современные исследования подтверждают этот клинический опыт: ежедневный стресс связан с усилением абдоминальной боли у пациентов с СРК .
Командная работа: когда нужен психотерапевт
В крупных многопрофильных центрах, таких как Боткинская больница, всё чаще практикуется совместное ведение пациентов с СРК.
– Я бы сказала так: мы направляем не часто, а обоснованно. Не каждому пациенту с СРК нужен психотерапевт или психиатр, но если есть чёткая связь симптомов со стрессом, выраженная тревога, нарушения сна, канцерофобия, избегающее пищевое поведение или низкий эффект от стандартной гастроэнтерологической терапии, такое направление оправдано, – объясняет врач.
Современные рекомендации поддерживают психотерапию, ориентированную на кишечник, в частности, когнитивно-поведенческую терапию и гипнотерапию.
– Для крупных многопрофильных центров именно совместное ведение таких пациентов – наиболее правильная модель, потому что СРК редко бывает только "про кишечник", – заключает Оксана Левина.
Есть ли прорыв в диагностике?
Многие пациенты мечтают об "анализе на СРК" – единственном тесте, который раз и навсегда подтвердит диагноз. Пока это остается мечтой.
– Пока нет одного анализа или прибора, который бы "объективно подтверждал" СРК. Это по-прежнему клинический диагноз по критериям, – говорит Оксана Левина.
Современный прогресс, по её словам, не в появлении "теста на СРК", а в том, что врачи точнее и быстрее исключают органические заболевания с помощью фекального кальпротектина, С-реактивного белка, серологии на целиакию и прицельной эндоскопии по показаниям.
– Диагностика стала более умной и адресной, – резюмирует эксперт.
Дневник как инструмент персонализации
Что может сделать сам пациент, чтобы помочь врачу быстрее подобрать эффективное лечение? Оксана Левина рекомендует вести дневник.
– Для пациента с СРК дневник – это не формальность, а реальный инструмент персонализации лечения. Нас интересуют не только еда и стул по Бристольской шкале, но и боль, вздутие, стресс, сон, физическая активность, связь симптомов с менструальным циклом у женщин, – перечисляет врач. – При этом важно не название приложения, а регулярность заполнения и возможность потом показать эти данные врачу. Именно так мы быстрее видим индивидуальные триггеры и понимаем, работает ли терапия, – заключает Оксана Левина.